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Artigo Revisão
Como citar este artigo: Bernardino SP, Bernardino CP. Clinical governance through audit in promoting
quality in clinical practice: scoping review
. Pensar Enf [Internet]. 2025 Fev; 29(1): 5-13
. Available from:
https://doi.org/
10.71861/pensarenf.v29i1.341
Pensar Enfermagem / v.29 n.01 / fevereiro 2025
DOI: 10.71861/pensarenf.v29i1.341
Governança clínica através de auditoria na
promoção da qualidade na prática clínica: uma
revisão scoping
Clinical governance through audit in promoting
quality in clinical practice: scoping review
Resumo
Introdução
A auditoria clínica é um dos pilares da governança clínica, essencial para a segurança dos
cuidados de saúde. É um instrumento fundamental de melhoria contínua ao nível das
práticas clínicas e dos resultados, possibilitando a verificação da aplicação de estratégias e
procedimentos que visem o aumento da segurança do utente.
Objetivo
Mapear o conhecimento e identificar os efeitos, através de revisão da literatura, da
governança clínica através do processo de auditoria na promoção da qualidade na prática
clínica.
Métodos
Revisão da literatura, designadamente scoping review, segundo a metodologia da Joanna
Briggs Institute, e orientações PRISMA 2020 Checklist, com registo na plataforma OSF
(Open Science Framework). Os estudos foram identificados pela pesquisa realizada no dia
31 de janeiro de 2024 nas bases PUBMED, EBSCO (MEDLINE Complete, Cochrane
Library Plus e CINAHL Plus With Full Text), SCOPUS, Web of Science e literatura
cinzenta RCAAP (Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal) usando descritores
e termos livres em português, inglês, espanhol e francês, a partir de 1998. Dois revisores
independentes realizaram a análise de relevância do estudo com extração de dados e síntese
entre março e maio de 2024.
Resultados
Inicialmente foram obtidos 70 artigos, sendo posteriormente eliminados 14 artigos por se
encontrarem duplicados. Foram analisados 56 artigos, tendo sido excluídos 37 por não
cumprirem os critérios de inclusão e 7 por inacesso ao artigo na íntegra. Analisados de forma
integral 19 artigos. No final, foram incluídos 9 artigos no artigo de revisão, tendo sido
excluídos três artigos por elegibilidade. Os efeitos da governança clínica na promoção da
qualidade na prática clínica através do processo de auditoria identificados foram o acesso à
qualidade de cuidados, garantia da segurança dos utentes, responsabilidade e
responsabilização coletivas. Por sua vez, as principais falhas identificadas foram a ausência
de uma cultura enraizada, falta de formação dos auditores e quebra no ciclo de auditoria.
Conclusão
A auditoria clínica é uma mais-valia no processo de governança clínica, pelo que, a sua
prática de forma sistemática, promove o aumento da efetividade clínica, da gestão do risco,
do desenvolvimento profissional, assim como, da transparência face à divulgação dos
resultados obtidos, assegurando os padrões de prática profissional, promovendo a melhoria
contínua da qualidade dos serviços. Desempenha um papel essencial na garantia de adesão
aos regulamentos e padrões legais, minimizando os riscos legais e financeiros, promovendo
uma gestão clínica pautada pela responsabilidade e transparência. Este aspeto é vital para
manter a confiança dos utentes e a credibilidade das instituições perante órgãos reguladores
e a sociedade como um todo, garantindo que as práticas de saúde estejam sempre em
conformidade com as exigências legais e éticas.
Sofia Pinto Bernardino1
orcid.org/0000-0002-9612-7182
Carla Pinto Bernardino2
orcid.org/0009-0000-0132-2990
1Mestre. Unidade Local de Saúde de Trás-os-montes e
Alto Douro, Portugal.
2Mestre. Unidade Local de Saúde do Oeste, Portugal.
Autor de correspondência
Sofia Pinto Bernardino
E-mail: spbernardino@chtmad.min-saude
Recebido: 14 Ago 2024
Aceite: 07 Fev 2025
6 | Bernardino, S.
Artigo Revisão
Palavras-chave
Auditoria clínica; governação clínica; promoção; qualidade; prática clínica.
Abstract
Introduction
Clinical auditing is one of the main pillars of clinical governance, crucial for safe healthcare. It is a key tool for continuous
improvement in terms of clinical practices and results, making it possible to verify the application of strategies and procedures
aimed at increasing patient safety.
Objective
To map the knowledge and identify the effects, through a literature review, of clinical governance through the auditing process
in promoting quality in clinical practice.
Methods
Literature review, namely scoping review, according to the methodology of the Joanna Briggs Institute, and PRISMA 2020
Checklist guidelines, registered on the OSF (Open Science Framework) platform. The studies were identified by a search carried
out on 31 January 2024 in the PUBMED, EBSCO (MEDLINE Complete, Cochrane Library Plus and CINAHL Plus With Full
Text), SCOPUS, Web of Science and RCAAP (Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal) grey literature databases
using descriptors and free terms in Portuguese, English, Spanish and French, from 1998 onwards. Two independent reviewers
carried out the study's relevance analysis with data extraction and synthesis between March and May 2024.
Results
Initially, seventy articles were obtained, but fourteen were subsequently eliminated because they were duplicates. A total of fifty-
six articles were analysed. Thirty-seven articles were excluded for not meeting the inclusion criteria and seven for not having
access to the full article. Nineteen articles were analysed in full. In the end, nine articles were included in the review article, with
three articles excluded due to eligibility. The effects of clinical governance in promoting quality in clinical practice through the
audit process identified were access to quality care, guaranteeing user safety, collective responsibility, as well as accountability. In
turn, the main shortcomings identified were the absence of an ingrained culture, lack of training for auditors, along with breaks
in the audit cycle.
Conclusion
Clinical auditing is an asset in the clinical governance process, so its systematic practice promotes increased clinical effectiveness,
risk management, professional development, as well as transparency in terms of publicising the results obtained, ensuring
standards of professional practice and promoting continuous improvement in the quality of services. It plays a crucial role in
ensuring adherence to legal regulations and standards, minimising legal and financial risks and promoting clinical management
based on responsibility and transparency. This is vital for maintaining the trust of users, as well as the credibility of institutions
in the eyes of regulatory bodies and society as a whole, ensuring that healthcare practices are always in line with legal and ethical
requirements.
Keywords
Clinical audit; clinical governance; promotion, quality; clinical practice.
Introdução
Os sistemas de saúde são organizações construídas pela
sociedade para dar respostas às necessidades de saúde das
pessoas e populações. É imperativo que os sistemas de
saúde independentemente da sua fonte de financiamento
sejam sustentáveis, prestem cuidados de qualidade e que se
desenvolvam no sentido das expectativas dos seus clientes.
Quando esses sistemas de saúde são sistemas públicos e
gratuitos, essa necessidade torna-se ainda mais pertinente,
sob pena máxima do risco da extinção dos mesmos. 8 A
ocorrência de incidentes de segurança durante a prestação
de cuidados de saúde é uma realidade dos sistemas de saúde
modernos. A implementação de políticas e estratégias que
reduzam estes incidentes, uma parte dos quais é evitável, é
reconhecida, internacional e nacionalmente, como
conducente a ganhos em saúde e constitui hoje uma aposta
inequívoca em saúde.20 A promoção da segurança do utente
requer um esforço coordenado e persistente de todas as
partes interessadas e uma abordagem sistémica, contínua e
promotora da segurança e cultura de segurança, assente
numa lógica não punitiva e de melhoria contínua.20
De acordo com o Manual de Políticas e Estratégias para a
Qualidade dos Cuidados de Saúde21 elaborado pela
Pensar Enfermagem / v.29 n.01 / fevereiro 2025 | 7
DOI: 10.71861/pensarenf.v29i1.341
Artigo Revisão
Organização Mundial de Saúde, no estabelecimento da
política nacional da qualidade, é fundamental explicitar a
definição de qualidade, que estará subjacente à abordagem
nacional, para assegurar um entendimento comum e uma
linguagem que seja aceitável ao contexto local do país. Em
Portugal, já em 2012, foi definida qualidade em saúde no
Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-20162, por Saturno et
al. como a prestação de cuidados de saúde acessíveis e
equitativos, com um nível profissional ótimo, que tenha em
conta os recursos disponíveis e consiga a adesão e satisfação
do cidadão. Implicando a adequação dos cuidados de saúde
às necessidades e expectativas do cidadão e o melhor
desempenho possível. Constatando-se que o grau da
qualidade em saúde pode ser condicionado por múltiplos
fatores: i) evolução social, política, ambiental, científica e
tecnológica extraordinária; ii) incerteza e imprevisibilidade
de ocorrências como epidemias e catástrofes, alterações
climáticas e terrorismo; iii) características do sistema de
saúde; iv) determinantes da procura de cuidados
(envelhecimento, doença crónica, mais informação,
expectativa e exigência, entre outros) e da capacidade de
resposta (recursos humanos, especialização crescente,
trabalho multidisciplinar e intersectorial, entre outros); v)
novos conceitos de resultados (outcomes) em saúde e de
qualidade de vida.2 Mais recentemente a construção do
Plano Nacional de Saúde (PNS) 20301, partiu de – três
pressupostos: i) o valor social da saúde enquanto objetivo
major na vida das pessoas; ii) o papel central da Saúde, como
“ponto de partida” e “ponto de chegada”, para o alcance dos
Objetivos de Desenvolvimento Sustentável 2030; iii) o
planeamento estratégico em saúde de base populacional,
enquanto instrumento metodológico com os seus diversos
componentes e etapas.1
As perspetivas para a promoção da qualidade em saúde
envolvem ciclos de melhoria contínua da qualidade através
da identificação sistemática de problemas e oportunidades
com o objetivo de os solucionar ou melhorar, estabelecer
padrões desejáveis e realistas, identificar e atuar sobre os
pontos críticos, planear e implementar as mudanças,
monitorizar e avaliar.2 Os processos devem ser
multidisciplinares, não punitivos e da iniciativa dos
profissionais e estarem associados a planos de
desenvolvimento profissional. Devem envolver estratégias,
tais como, monitorização, benchmarking e avaliação
externa, incluindo processos de acreditação e de
identificação de boas práticas, entre outros.3 Podem
decorrer ao nível do profissional, da equipa, do serviço, da
instituição e da tutela. Todos os níveis hierárquicos, dentro
da organização, devem ser avaliados, valorizados e
responsabilizados pelas decisões sejam profissionais de
saúde, gestores ou políticos. Devem explicitar objetivos,
indicadores e metas; modelos de organização e de prestação
(que permitam a comparabilidade e a identificação de boas
práticas) e padrões de estrutura, processo e de resultado.4
No âmbito dos novos modelos de organização dos cuidados
de saúde a governança clínica de saúde é o processo através
do qual as organizações prestadoras de cuidados de saúde
são responsáveis pela melhoria contínua da qualidade dos
seus serviços e pela garantia de elevados padrões de
cuidados, criando um ambiente que estimule a excelência
dos cuidados clínicos. O termo governação foi importado
do mundo comercial, que definia a Corporate Governance
como um sistema pelo qual as companhias protegiam os
investimentos dos acionistas e minimizavam os riscos de
fraude e má prática. Em 1998 a Clinical Governance foi
introduzida pela primeira vez no livro branco da saúde do
National Health Service no Reino Unido, traduzindo uma
estratégia de modernização e de melhoria da qualidade do
sistema de saúde. 5
Neste artigo, para esclarecimento concetual, a palavra
governação e governança têm o mesmo sentido. Porém, a
palavra governação tem um significado mais amplo (poder,
políticas, carisma, legislação) e o conceito de governança
tem um significado mais restrito, mas mais transparente, já
que descreve os processos de aplicação das políticas
definidas.6
A partir de 2001, Portugal tenta melhorar a saúde através da
explicitação de mecanismos de responsabilização,
começando a partir de 2003 a dar-se particular importância
aos processos que visam aumentar a transparência da
atuação das diferentes unidades de saúde e dos profissionais
do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Deste modo, a
governança clínica foi uma das estratégias adotadas pelas
novas estruturas organizativas dos Centros de Saúde
(antigos Agrupamentos de Centros de Saúde) para
melhorarem e manterem a qualidade dos seus cuidados.7
Os princípios fundamentais da excelência na governança
clínica incluem: i) orientação para os resultados; ii)
orientação para o cliente; iii) liderança e coerência dos
objetivos; iv) gestão de processos e atividades; v)
desenvolvimento e envolvimento dos colaboradores; vi)
aprendizagem, inovação e melhoria contínua; vii)
desenvolvimento de parcerias e viii) responsabilidade
social.8 Partindo destes princípios fundamentais da
excelência, de acordo com Vitor Ramos6, a governança
clínica deverá assentar em três pilares essenciais:
- a focalização na pessoa e bem-estar da pessoa, o olhar
primordial da governança clínica é para os utentes, para a
comunidade, para os subgrupos populacionais com
necessidades especiais de cuidados e, só depois para a
organização e seus processos.
- o envolvimento de todos, a todos os níveis;
- a orientação para resultados entendendo-se estes como
ganhos em saúde, visa desenvolver uma cultura de avaliação
de processos e, sobretudo, de resultados clínicos e de saúde,
8 | Bernardino, S.
Artigo Revisão
a todos os níveis.8 Por sua vez, Nigel Starey diretor do
Centro de Cuidados Primários da Universidade de Derby,
definiu 6 elementos constituintes da governação clínica:
educação e treino, auditoria clínica, gestão do risco, abertura
(transparência), efetividade clínica, investigação e
desenvolvimento. 6
Perante o exposto, a auditoria clínica é um dos pilares da
governança clínica, essencial para a segurança dos cuidados
de saúde. É um instrumento fundamental de melhoria
contínua ao nível das práticas clínicas e dos resultados,
possibilitando a verificação da aplicação de estratégias e
procedimentos que visem o aumento da segurança do
doente. Através de um processo estruturado de revisão de
procedimentos, normas de orientação clínica e práticas
clínicas, em comparação com os padrões previamente
estabelecidos, permite identificar e corrigir falhas através da
implementação de ações de melhoria. De acordo com a
Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre
Segurança do Doente, como se pode observar na figura 1, a
auditoria clínica pode ser definida como um ciclo de
atividades que pressupõe a medição dos cuidados, através da
comparação com um padrão (processo ou resultado),
conduzindo idealmente ao desenvolvimento de
intervenções que visem a melhoria contínua da qualidade.9
O presente estudo, artigo de revisão, teve como principal
objetivo identificar os efeitos da governança clínica na
promoção da qualidade na prática clínica através do
processo de auditoria e mapear o conhecimento, através de
revisão da literatura. Para tal, foi formulada a seguinte
questão de investigação, com base na mnemónica PCC
(população, conceito e contexto), tendo como população
diversas realidades geográficas; sendo o conceito efeitos dos
pilares da governação clínica na promoção da qualidade na
prática clínica; em contexto hospitalar: Quais os efeitos da
governança clínica na promoção da qualidade na prática
clínica através do processo de auditoria?
Métodos
Foi elaborado o protocolo de investigação, segundo os
procedimentos metodológicos da Joanna Briggs Institute
(JBI), no qual foram clarificados os objetivos, os critérios de
inclusão (descritos na tabela 1) e os métodos a utilizar, e
registado na plataforma OSF (Open Science Framework -
https://doi.org/10.17605/OSF.IO/XFCUZ).
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analyses).
Tabela 1. Procedimentos metodológicos
Critérios de inclusão
Estudos primários ou secundários,
qualitativos ou quantitativos acerca
da governação clínica na promoção
da qualidade na prática clínica,
publicados desde 1998 até ao
presente ano
.
Critérios de exclusão
Estudos que incluíssem outros
pilares da governança
clínica que
não auditoria.
Realizou-se uma revisão sistemática da literatura científica,
através de scoping review, sobre os efeitos da governança
clínica na promoção da qualidade na prática clínica através
do processo de auditoria, seguindo a metodologia Joanna
Briggs Institute10 e as diretrizes estabelecidas pelo modelo
PRISMA (Preferred Os estudos foram identificados pela
pesquisa realizada no dia 31 de janeiro de 2024 nas bases
PUBMED, EBSCO (MEDLINE Complete, Cochrane
Library Plus e CINAHL Plus With Full Text), SCOPUS,
Web of Science e literatura cinzenta RCAAP (Repositório
Científico de Acesso Aberto de Portugal) utilizando
descritores e termos livres em português, inglês, espanhol e
francês, a partir de 1998 até ao presente ano, período
temporal alargado, tendo em consideração a data de origem
do conceito de governança clínica, como se encontra
descrito na tabela 2. A segunda etapa consistiu, após a
realização da pesquisa, agrupar todos os estudos
encontrados no Mendeley Desktop®, e foram removidos os
estudos que se encontravam duplicados. Tendo em conta os
critérios de inclusão/exclusão definidos, foi realizada
triagem dos estudos através da leitura criteriosa dos seus
títulos e resumos por dois revisores independentes. Os
estudos potencialmente relevantes foram importados e
passaram à fase de leitura de texto completo, igualmente
realizada por dois revisores independentes, tendo sido
respeitados os critérios de inclusão/exclusão. Tratando-se
de uma scoping review, cujo objetivo consiste em mapear o
conhecimento acerca da temática, a avaliação crítica das
fontes foi dispensada.
A terceira etapa consistiu na consulta da lista de referências
bibliográficas dos estudos selecionados após leitura de texto
completo a fim de encontrar artigos inacessíveis relevantes
para responder às questões de investigação. Dois revisores
independentes realizaram a análise de relevância do estudo
com extração de dados e síntese entre março e maio de 2024,
através de uma tabela previamente desenvolvida pelos
revisores. Surgiram onze divergências que foram resolvidas
através de consenso entre as partes. Foram identificados
sete estudos sem versão completa gratuita disponível, tendo
sido contactadas as revistas de publicação para solicitar os
estudos, porém até à data de publicação sem resposta.
Pensar Enfermagem / v.29 n.01 / fevereiro 2025 | 9
DOI: 10.71861/pensarenf.v29i1.341
Artigo Revisão
Tabela 2. Estratégia de pesquisa
Base de dados
PubMed
EBSCO
SCOPUS
Web of
Science
RCAAP
MEDLINE
complete
COCHRANE
Library Plus
CINAHL Plus
with full Text
Resultados de
pesquisa
#1 - 758
#2 - 299
#3 - 45
#1 – 41
#2 - 12
#3 – 11
#1 - 24
#2 - 20
#3 - 18
#1 - 465
#2 - 124
#3 - 55
#1 - 12
#2 - 9
#3 - 6
#1 - 13
#2 - 10
#3 - 3
#1 - 3
#2 - 2
#3 – 2
Termos de
pesquisa
#1 – Clinical Governance
#2 – Audit Clinical
#3 - #1 AND #2
Filtros
Texto em Inglês, Francês, Português, Espanhol
Data
Pesquisa realizada no dia 31 de janeiro de 2024
Resultados
Após a pesquisa realizada nas referidas bases de dados,
foram obtidos inicialmente 70 artigos, sendo
posteriormente eliminados 14 artigos por se encontrarem
duplicados. Foram analisados 56 artigos, tendo sido
excluídos 37 por não cumprirem os critérios de inclusão e 7
por inacesso ao artigo na íntegra. Pelo que foram analisados
de forma integral 19 artigos.
No final, foram incluídos 9 artigos no artigo de revisão,
tendo sido excluídos três artigos por elegibilidade. A figura
2 representa o processo de identificação e seleção realizada.
Relativamente ao tipo de estudos incluídos no presente
artigo de revisão, maioritariamente são do tipo artigos de
revisão da literatura (quatro artigos). Dois artigos com
metodologia mista, tipo quantitativo e qualitativo, e duas
dissertações de mestrado. Apenas foi encontrado um estudo
randomizado controlado. Os estudos enquadram-se numa
linha temporal entre o ano de 2013 e o ano de 2024. Dado
que dos 9 artigos, 6 foram publicados nos últimos 5 anos,
demonstra a pertinência recente à temática em estudo.
Ao que concerne aos principais resultados dos 9 estudos
analisados, encontram-se descritos em síntese, na tabela 3.
Tabela 3. Principais resultados dos artigos incluídos nos estudos
Autores/Ano/País
Título
Principais resultados
E1
Hanskamp-Sebregts,
Zegers, Boeijen, Westert,
Gurp e Wollersheim11
2013
Holanda
Effects of auditing patient safety
in hospital care: design of a
mixed-method evaluation
O protocolo de auditoria permite aos hospitais detetar precocemente cuidados
inseguros e melhorar continuamente a segurança do paciente.
E2
Martins, C.12
2014
Portugal
Gestão da qualidade e reforma da
Prestação de serviços de saúde:
estudo de caso
A análise aos profissionais de três níveis hierárquicos distintos (administração,
elementos da Comissão de Qualidade e Segurança do Doente e prestadores de
cuidados) da referida organização, permitiu concluir que não existe uma cultura de
qualidade enraizada em todo o hospital. Verifica-se a existência de estratégias de
qualidade implementadas de forma fragmentada, essencialmente para cumprimento
de normativos legais definidos por entidades supra organizacionais.
E3
Gomes et al.13
2015
Brasil
A Polissemia da Governança
Clínica: uma revisão da literatura
Em termos de resultados, destacam-se sete temas que sintetizam a análise das fontes:
gestão, promoção da qualidade, monitoramento ou auditoria clínica, educação,
responsabilidade, segurança no cuidado e dimensão sistêmica. Observa-se que falta
foco em discussões sobre o planeamento e as políticas relacionadas à governança
clínica.
E4
Viana C.14
2019
Brasil
O papel da auditoria nas
instituições hospitalares
A auditoria dentro do contexto hospitalar, como também em qualquer outra
organização, constitui uma ferramenta de extrema importância, pois é a partir da
identificação dos pontos fracos, erros, e trâmites incorretos que é possível
implementar ações de melhoria. É assim uma ferramenta de gestão de extrema
importância.
10 | Bernardino, S.
Artigo Revisão
E5
Salomão e Guimarães 15
2020
Brasil
Prevenção e tratamento de lesões
por pressão em contexto
hospitalar por meio de aplicação
das estratégias de governança
clínica
As principais estratégias identificadas estão relacionadas com equipamentos e
materiais para prevenção, boas práticas de cuidado, educação e treino, avaliação de
risco, envolvimento multiprofissional, participação na gestão do processo, auditoria,
mudança
de comportamento e de cultura, suporte administrativo, nutrição,
implementação de programa para incontinentes, seleção de equipe com interesse na
área, comunicação, compromisso, controle mensal dos indicadores e a sua divulgação,
registos, comissão de feri
das, profissional especializado, levantamento de
equipamentos presentes na instituição e levantamento de custos. Os dados mostraram
que a redução da incidência das lesões por pressão nos hospitais deve-se à associação
de uma assistência de enfermagem de qu
alidade com um processo de gestão
estratégica das lesões por pressão.
E6
Willis et al.16
2022
Reino Unido
Intervenções para otimizar os
resultados das auditorias clínicas
nacionais para melhorar a
qualidade dos cuidados de saúde
Os impactos das auditorias nacionais podem ser melhorados através do reforço de
todos os aspetos dos ciclos de feedback, especialmente do feedback eficaz, e da
consideração de como diferentes formas de reforçar o feedback atuam em conjunto.
As formas identificadas de reforçar os ciclos de auditoria incluíram tornar os dados
de desempenho mais fáceis de compreender e orientar o planeamento de ações.
Foram identificadas 4 condições para uma colaboração eficaz: compromisso –
reconhecimento da capacidade e dos constrangimentos; logística – permitindo a
partilha de dados, a qualidade da auditoria e o financiamento; liderança – envolvendo
as partes interessadas locais; e relacionamentos – chegar a acordo sobre prioridades e
necessidades partilhadas.
E7
Serra, Costa, Henriques,
Godinho e Gouveia.17
2022
Portugal
As auditorias em enfermagem
nas organizações de saúde
Atualmente, ainda persiste uma visão punitiva acerca das auditorias efetuadas nas
organizações de saúde. Desde as áreas financeira e organizacional até à prestação de
cuidados de enfermagem, são transversais às influências que estes atos avaliativos
acarretam, sendo pertinente identificar as suas contribuições para as organizações.
E8
Paixão, Pinheiro, Perdigão,
Zangão e Bilro18
2022
Portugal
Auditoria clínica: revisão da
literatura
A Auditoria Clínica é uma mais-valia no processo de Governação Clínica, pelo que, a
sua prática de forma sistemática, promove o aumento da efetividade clínica, da gestão
do risco, do desenvolvimento profissional, assim como, da transparência face à
divulgação dos resultados obtidos, assegurando os padrões de prática profissional,
promovendo a melhoria contínua da qualidade dos serviços.
E9
Alghamdi et al.19
2023
Arábia Saudita
Effects of a team Quality
Improvement method in a
national clinical audit program of
four clinical specialties in
Ministry of Health hospitals in
Saudi Arabia
O projeto demonstrou que recursos bem projetados e auditorias executadas usando
padrões de cuidados clínicos baseados em evidências podem resultar em melhorias
substanciais nas práticas clínicas nos hospitais do Ministério da Saúde na Arábia
Saudita. As chaves para o sucesso foram a metodologia de melhoria incorporada no
processo de auditoria e a exigência de os hospitais nome
arem equipes
multiprofissionais para realização das auditorias. Todos hospitais designados
participaram nas auditorias, recolhendo e enviando dados em dois momentos e
implementando melhorias após a primeira recolha de dados. Todos os hospitais
fizeram melhorias substanciais nas práticas clínicas, estatisticamente significativas.
Discussão
No sentido de facilitar a interpretação dos resultados
obtidos, os mesmos foram analisados segundo os efeitos da
governança clínica na promoção da qualidade na prática
clínica através do processo de auditoria.
Assim a discussão será baseada em duas grandes categorias:
-
Os efeitos da governança clínica na promoção da
qualidade na prática clínica através do processo de
auditoria
Um dos efeitos identificados é o acesso à qualidade de
cuidados, em todos os sítios, sempre, através de:
protocolos, diretrizes, manual de boas práticas com
sistematização da informação. Evidenciado no E5 a
governança clínica é uma ferramenta sistematizada em
pilares de ações, aplicável a diferentes contextos e práticas
de saúde, proporcionando melhorias na qualidade clínica do
cuidado, por meio de políticas e diretrizes responsáveis por
manter e monitorizar padrões de boas práticas e de
resultados.15 Bem como, E9 evidencia que recursos bem
projetados e auditorias executadas usando padrões de
cuidados clínicos baseados em evidências, podem resultar
em melhorias substanciais nas práticas clínicas nos
hospitais.19
Outro efeito demonstrado pela literatura é o garante da
segurança para os utentes. Corroborado pelos estudos E1,
afirmando que o protocolo de auditoria permite aos
hospitais detetar precocemente cuidados inseguros e
melhorar continuamente a segurança do paciente11; e E8
reportando a auditoria clínica como uma mais-valia no
processo de governação clínica, pelo que, a sua prática de
forma sistemática, promove o aumento da efetividade
clínica, da gestão do risco, do desenvolvimento
profissional.13
Prestar a mais elevada qualidade de cuidados, é um dos
efeitos demonstrado através da literatura, confirmado
através dos estudos E4 assumindo que a identificação dos
pontos fracos, erros, e procedimentos incorretos permite
implementar ações de melhoria. 14 Assim como, E6
referindo que os impactos das auditorias nacionais podem
ser melhorados através do reforço de todos os aspetos dos
ciclos de feedback, especialmente do feedback eficaz, e de
como diferentes formas de reforçar o feedback atuam em
conjunto.16
Pensar Enfermagem / v.29 n.01 / fevereiro 2025 | 11
DOI: 10.71861/pensarenf.v29i1.341
Artigo Revisão
Por último, um dos efeitos da governança clínica na
promoção da qualidade na prática clínica através do
processo de auditoria é a responsabilidade e
responsabilização coletivas demonstrado pelo E9 ao afirmar
que as chaves para o sucesso foram a metodologia de
melhoria incorporada no processo de auditoria e a exigência
de os hospitais nomearem equipes multiprofissionais para
realização das auditorias.19
- As lacunas da governança clínica na promoção da
qualidade na prática clínica através do processo de
auditoria
Como ponto de partida poderia ser assumido que a auditoria
clínica no processo de governança clínica evidenciaria
apenas efeitos positivos na promoção da qualidade, porém,
com a revisão da literatura foi possível identificar falhas na
implementação da governança clínica comprometendo todo
o processo, nomeadamente a ausência de uma cultura de
qualidade enraizada nas instituições. Evidenciado no E2,
após ter constatado a existência de estratégias de qualidade
implementadas, apesar que de forma fragmentada,
essencialmente para cumprimento de normativos legais
definidos por entidades supra organizacionais.12 Outra
lacuna é a falta de formação dos auditores, refletida numa
conduta punitiva do processo refletido no E7 referindo que
atualmente, ainda persiste uma visão punitiva acerca das
auditorias efetuadas nas organizações de saúde, que pode ir
desde as áreas financeira e organizacional até à prestação de
cuidados de enfermagem, sendo transversais as influências
que estes atos avaliativos acarretam. 17 Ainda no estudo E3
salienta que, nas instituições falta um maior foco em
discussões sobre o planeamento e nas políticas relacionadas
à governança clínica como estratégia política, operativa e
estrutura de governação integrada, constituindo apenas
como resposta a uma obrigatoriedade tutelar.13
E por último, outra lacuna identificada na revisão da
literatura está relacionado com a quebra no cumprimento
das etapas no ciclo de auditoria. Realçando o E6, este estudo
concluiu que os impactos das auditorias nacionais podem
ser melhorados através do reforço de todos os aspetos dos
ciclos de feedback, especialmente do feedback eficaz, e da
consideração de como diferentes formas de reforçar o
feedback atuam em conjunto.16 Também o E7 identifica a
ausência da divulgação de resultados, potenciando a
desmotivação dos colaboradores da organização no
processo de auditoria na promoção da qualidade, desviando
o foco no propósito primordial. 17
De acordo com o Plano Nacional para a Segurança dos
Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026) que tem por
objetivo consolidar e promover a segurança na prestação de
cuidados de saúde, definindo como Pilar 2 a Liderança e
governança, afirma que as lideranças e gestores devem
conduzir a instituição para um nível em que os doentes, as
famílias e os profissionais de saúde sentem confiança e
abertura para discutir e antecipar as fragilidades do sistema,
bem como a possibilidade de ocorrência de eventos
indesejáveis, mas também, para responder de forma
transparente aos desafios da complexidade inerente à
prestação de cuidados de saúde, garantindo uma cultura
centrada na segurança. 20
Perante os principais resultados obtidos, nomeadamente, os
efeitos no acesso à qualidade de cuidados, garantia da
segurança dos utentes, bem como responsabilidade e
responsabilização coletivas. Considera-se que a auditoria
clínica, como um dos pilares da governança clínica,
promove qualidade na prática clínica, integrando uma
estratégia a adotar por parte as instituições de saúde, na
percussão do atingimento de objetivos, como por exemplo
o de responder às obrigatoriedades definidas pelo PNSD
2021-2026.
Conclusão
As auditorias clínicas são uma análise criteriosa,
estruturada, sistemática e continuada em que os pares
investigam se os cuidados prestados vão ao encontro da
melhor “evidência” disponível, se os procedimentos
realizados estão alinhados com o que é aceite como sendo
as melhores opções e práticas.
É premente, distinguir as auditorias externas (acreditações,
certificações) tão em voga na nossa realidade, das auditorias
em que pares, ao nível dos serviços e departamentos,
procedem à avaliação continuada do seu desempenho e dos
resultados das equipas que integram, de acordo com
rigorosos critérios de qualidade.
As auditorias de qualidade por auditores externos só
ganham pleno sentido no contexto das organizações em
que as auditorias internas são uma prática culturalmente
enraizada. A auditoria clínica permite iniciar um ciclo, com
a identificação de oportunidades de melhoria, a elaboração
e implementação de ações que visem corrigir ou melhorar
a prestação dos cuidados, e em seguida, voltar a auditar.
Assim sendo, pode ser descrito, como uma sucessão de
etapas que se desenvolvem num ciclo e em que a sucessão
de vários ciclos evolui em espiral – é a melhoria contínua
da qualidade.
A melhoria contínua da qualidade do desempenho clínico e
relacional, traduzir-se-á em satisfação dos utilizadores e em
ganhos em saúde. A governança clínica induz o
reconhecimento de que a promoção das melhores práticas
constitui um dos principais motores para a eficiência
económica. Criam-se as condições necessárias para a
melhoria contínua da qualidade, assente numa cultura de
liderança, cooperação, aprendizagem e motivação, na
gestão de processos, na gestão do risco, na transparência e
na responsabilidade social. Desempenha um papel essencial
12 | Bernardino, S.
Artigo Revisão
na garantia de adesão aos regulamentos e padrões legais,
minimizando os riscos legais e financeiros, promovendo
uma gestão clínica pautada pela responsabilidade e
transparência. Este aspeto é vital para manter a confiança
dos utentes e a credibilidade das instituições perante órgãos
reguladores e a sociedade como um todo, garantindo que
as práticas de saúde estejam sempre em conformidade com
as exigências legais e éticas. A implementação eficaz de
programas de auditoria em saúde, apesar de trazer inúmeros
benefícios, enfrenta uma série de desafios significativos.
Um dos principais obstáculos é a resistência à mudança por
parte dos profissionais de saúde, que pode ser causada por
desconforto com novos procedimentos ou pela perceção
de aumento no volume de trabalho. Além disso, a
necessidade de manter uma cultura de atualização contínua
com as melhores práticas e regulamentações em constante
evolução exige investimento de tempo e recursos. A
garantia de recursos suficientes, incluindo financiamento,
pessoal e tecnologia, também se destaca como um desafio
crítico para a realização de auditorias abrangentes e
eficazes. 8
Como implicações para a investigação e para a prática de
enfermagem, obtivemos uma fotografia da evidência acerca
da auditoria como pilar da governança clínica na promoção
da qualidade em ambiente hospitalar. O estudo poderá
funcionar como facilitador e adjuvante do processo de
implementação/continuidade da qualidade nas
organizações, constituindo-se como uma ferramenta de
benchmarking e um manual de boas práticas para a
implementação da qualidade de forma sustentada em
organizações hospitalares. Em resposta à questão “Quais
os efeitos da governança clínica na promoção da qualidade
na prática clínica através do processo de auditoria?”
podemos afirmar que a auditoria clínica é uma mais-valia
no processo de governação clínica, pelo que, a sua prática
de forma sistemática, promove o aumento da efetividade
clínica, da gestão do risco, do desenvolvimento
profissional, assim como, da transparência face à
divulgação dos resultados obtidos, assegurando os padrões
de prática profissional, promovendo a melhoria contínua
da qualidade dos serviços.
Como sugestão para futura investigação propomos a análise
de artigos no contexto dos cuidados de saúde primários,
pelo que viemos a constatar estes últimos já com um longo
caminho percorrido no âmbito da governança clínica.
Propomos, ainda, alargar os estudos aos hospitais privados,
bem como analisar através de ferramentas como
benchmarking os ganhos em saúde obtidos através da
governança clínica.
Autoria e Contribuições
Bernardino SP: Conceção e desenho do estudo; Recolha de
dados; Análise e interpretação dos dados; Redação do
manuscrito; Revisão crítica do manuscrito; Aprovação da
versão final do manuscrito e assunção de responsabilidade
pelo mesmo.
Bernardino CP: Conceção e desenho do estudo; Recolha de
dados; Análise e interpretação dos dados; Redação do
manuscrito; Revisão crítica do manuscrito; Aprovação da
versão final do manuscrito e assunção de responsabilidade
pelo mesmo.
Conflitos de interesse e Financiamento
Nenhum conflito de interesse foi declarado pelos autores.
Fontes de apoio / Financiamento
O estudo não foi objeto de financiamento.
Bibliografia
1. Direção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2030
Saúde Sustentável: de tod@s para tod@s Guião para
implementação [Internet]. Lisboa: Direção Geral de
Saúde; 2023 [cited 2024 Jan 23]. Available from:
https://pns.dgs.pt/files/2022/03/PNS-21-30_Versao-
editada-1_Final_DGS.pdf
2. Campos L, Saturno P, Carneiro AV. Plano Nacional de
Saúde 2011-2016: A qualidade dos cuidados e dos serviços
[Internet]. Lisboa: Alto Comissariado da Saúde; 2010
[cited 2024 Jan 23] Available from:
https://pns.dgs.pt/files/2010/07/Q2.pdf
3. Comissão de Coordenação e Desenvolvimento
Regional do Norte. Estudo de benchmarking de boas
práticas nacionais e internacionais sobre sistemas regionais
de inovação e modelos de governação de estratégias
regionais de especialização inteligente [Internet]. Lisboa:
Technopolis Portugal; 2023 [cited 2024 Jan 23]. Available
from: https://www.ccdr-
n.pt/storage/app/media/uploaded-files/1-
Relat%C3%B3rio%20Final%20Estudo%20Benchmarking
.pdf
4. Feeley TW, Landman Z, MD, Porter ME. The agenda
for the next generation of health care information
technology. NEJM Catal Innov Care Deliv [Internet].
2020 April 15 [cited 2024 Jan 27]; 1(3):29–34. Available
from: https://doi.org/10.1056/CAT.20.0132
5. Crinson I. Clinical governance: the new NHS, new
responsibilities?. Br J Nurs [Internet]. 1999 Apr [cited
2024 Jan 07]; 8(7):449–453. Available from:
https://doi.org/10.12968/bjon.1999.8.7.6650
6. Santos I, Sá E. Estratégias de governação clínica. Rev
Port Clin Geral [Internet]. 2010 Dec [cited 2024 Jan 27];
26:606–612. Available from:
https://rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/viewFile/
10803/10539
7. Observatório Português de Sistemas de Saúde.
Relatório Primavera 2001: Conhecer os caminhos da
saúde [Internet]. Lisboa: OPSS; 2001 [cited 2024 Jan 31];
Available from: https://www.opssaude.pt/wp-
content/uploads/2022/06/Relatorio-Primavera-2001-
1.pdf
8. Rodrigues A. Governança clínica, governança
“corporativa” e governança integrada. In: Frederico M,
Pensar Enfermagem / v.29 n.01 / fevereiro 2025 | 13
DOI: 10.71861/pensarenf.v29i1.341
Artigo Revisão
Sousa F. Gerir com qualidade em saúde. Lisboa: Lidel;
2022. p. 3-20.
9. Direção Geral da Saúde. Estrutura concetual da
classificação internacional sobre segurança do doente.
Relatório técnico final [Conceptual framework for the
international classification for patient safety. Version 1.1.
Final Technical Report] [Internet]. Lisboa: Direção Geral
da Saúde; 2011 [cited 2024 Jan 22]. Available from:
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/70882/WH
O_IER_PSP_2010.2_por.pdf?sequence=4&isAllowed=y
10. Peters M, Godfrey C, McInerney P, Soares C, Hanan
K, & Parker D. The Joanna Briggs Institute Reviewers
Manual 2015: Methodology for JBI Scoping Reviews.
[Internet]. Adelaide: The Joanna Briggs Institute; 2015
[cited 2024 Jan 27]. 24 p. Available from:
https://reben.com.br/revista/wp-
content/uploads/2020/10/Scoping.pdf
11. Hanskamp-Sebregts M, Zegers M, Westert G, Boeijen
W, Teerenstra S, Gurp P, Wollersheim H. Effects of
patient safety auditing in hospital care: results of a mixed-
method evaluation. Int J. Qual Health Care [Internet].
2019 Aug 10 [cited 2024 Jan 31]; 31(7):8–15. Available
from: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy134
12. Martins C. Gestão da qualidade e reforma da prestação
de serviços de saúde: estudo de caso. [dissertation on the
internet]. Aveiro: Universidade de Aveiro; 2014 [cited
2024 Jan 31]. 147 p. Available from:
http://hdl.handle.net/10773/14261
13. Gomes R, Lima VV, Oliveira JM, Schiesari LM, Soeiro
E, Damázio LF, et al. The polisemy of clinical
governance: A review of literature. Cien Saude Colet.
[Internet]. 2015 Aug [cited 2024 Jan 31]; 20(8): 2431 –
2439. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-
81232015208.11492014
14. Viana C. O papel da auditoria nas instituições
hospitalares. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do
Conhecimento. [Internet]. 2019 Jul [cited 2024 Jan 31];
7(11): 5-20. Available from:
https://www.nucleodoconhecimento.com.br/administrac
ao/papel-da-auditoria
15. Salomão MC. Prevenção e tratamento de lesões por
pressão em contexto hospitalar por meio de aplicação das
estratégias de governança clínica [dissertation on the
internet]. Minas Gerais (Brasil): Universidade Federal de
Minas Gerais; 2020 [cited 2024 Jan 31]. 113 p. Available
from: http://hdl.handle.net/1843/33137
16. Willis TA, Wright-Hughes A, Weller A, Alderson SL,
Wilson S, Walwyn R et al. Interventions to optimise the
outputs of national clinical audits to improve the quality
of health care: a multi-method study including RCT.
Health Soc Care Deliv Res. [Internet]. 2022 Jun [cited
2024 Jan 31]; 10(15): 1 – 322. Available from:
https://doi.org/10.3310/QBBZ1124
17. Serra DMP, Costa IA, Godinho SFF, Henriques MF,
Gouveia MJ. As auditorias em enfermagem nas
organizações de saúde: Revisão narrativa da literatura.
Gest Desenvolv [Internet]. 2022 Jun 30 [cited 2024 Jan
31]; (30): 317 – 337. Available from:
https://doi.org/10.34632/gestaoedesenvolvimento.2022.
11388
18. Paixão C, Pinheiro I, Perdigão M, Zangão M, Bilro P.
Auditoria clínica: revisão da literatura. [Internet]. In:
Governação clínica: promoção da qualidade na prática
clínica. Ponta Grossa: Atena Editora; 2022 [cited 2024 Jan
31]; p. 28-41. Available from:
http://hdl.handle.net/10174/34416
19. Alghamdi S, Dixon N, Al-Senani F, Al Aseri Z, Al Saif
S, AlTahan T. Effects of a team quality improvement
method in a national clinical audit programme of four
clinical specialties in Ministry of Health hospitals in Saudi
Arabia. Int J Qual Health Care. [Internet]. 2023 Dec [cited
2024 Jan 31]; 36(1): 1-9. Available from:
http://doi.org/10.1093/intqhc/mzad107
20. Direção-Geral da Saúde. Plano Nacional para a
Segurança dos Doentes 2021-2026 [Internet]. Lisboa:
Direção Geral de Saúde; 2021 [cited 2024 Jan 21].
Available from:
https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/plano-
nacional-para-a-seguranca-dos-doentes-2021-2026-
pdf.aspx
21. Organização Mundial de Saúde. Manual de políticas e
estratégias para a qualidade dos cuidados de saúde: uma
abordagem prática para formular políticas e estratégias
destinadas a melhorar a qualidade dos cuidados de saúde.
[Internet]. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2020
[cited 2024 Nov 15]. Available from:
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/272357/97
89240005709-por.pdf
