Pensar Enfermagem / v.29 n.Sup / jan-dez 2025
DOI: 10.71861/pensarenf.v29iSup.412 / e00412
Artigo Original Qualitativo
Como citar este artigo: Zidan J, Telles AC, dos Reis BS, Kiesse ATSN, Sá E, da Silva MM. Perceção dos
profissionais de saúde sobre cuidados paliativos nos cuidados de saúde primários: um estudo quase-
experimental.
Pensar Enf [Internet]. 2025 Jan-Dez; 29(Sup): e00412
. Available from:
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Perceção dos profissionais de saúde sobre cuidados
paliativos nos cuidados de saúde primários: um
estudo quase-experimental
Perception of Healthcare Professionals on Palliative
Care in Primary Healthcare: A Quasi-Experimental
Study
Resumo
Introdução
Os cuidados de saúde primários devem promover saúde, prevenir doenças e manejar
condições crônicas, incluindo oferta de cuidados paliativos para utentes e familiares,
aliviando o sofrimento e melhorando a qualidade de vida. No entanto, esse contexto
enfrenta desafios para cuidados paliativos, como a falta de capacitação dos profissionais.
Assim, a educação permanente em saúde é uma ferramenta que promove a integração entre
os cuidados paliativos generalistas e especializados, ampliando a equidade e a qualidade
desses cuidados neste ponto da rede, incluindo a assistência domiciliária.
Objetivo
Avaliar a perceção dos profissionais de saúde sobre os cuidados paliativos nos cuidados de
saúde primários antes e depois de um curso de capacitação sobre os princípios básicos deste
tema.
Métodos
Estudo quase-experimental não controlado, de avaliação antes e depois de uma intervenção
educativa em um único grupo de participantes, seguindo as diretrizes do STROBE de forma
adaptada. As intervenções ocorreram no Instituto Nacional de Câncer, em julho/agosto de
2023, para profissionais de saúde do município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil.
Foram realizadas estatística simples, para avaliação de dados quantitativos da Dinâmica
“Linha de chão” e análise qualitativa das avaliações individuais do Google Forms®, com
auxílio do software webQDA®. Foram respeitados os aspetos éticos.
Resultados
A dinâmica “Linha no chão” evidenciou diferença entre o antes e o depois do curso, com
aumento no número de acertos das afirmativas apresentadas na dinâmica. Antes a perceção
sobre cuidados paliativos era maioritariamente associada ao fim de vida, sem conhecimento
de legistação e de conceitos relacionados, como distanásia e ortotanásia. Entretanto, nos
dois momentos, os profissionais concordam que os cuidados de saúde primários devem
oferecer cuidados paliativos, e que o domicílio é importante contexto de cuidado.
Conclusão
O resultados constatam que os profissionais de saúde precisam melhorar a perceção sobre
cuidados paliativos, mas entendem a sua importânica nos cuidados de saúde primários.
Desafios precisam ser superados para a integralidade dos cuidados paliativos em toda a rede
de atenção, e a formação profissional pode ser uma resposta eficaz. O curso é uma
importância ferramenta educacional para instrumentalizar os profissionais e promover
cuidados paliativos em rede, incluindo os cuidados de saúde primários.
Palavras-chave
Atenção Primária de Saúde; Cuidados Paliativos; Educação Permanente; Saúde Pública.
Juliana Zidan1
orcid.org/0000-0003-2235-1955
Audrei Castro Telles2
orcid.org/0000-0002-1191-5850
Bruna Sameneses dos Reis3
orcid.org/0009-0002-5093-7478
Adélia Teresa dos Santos Narciso Kiesse4
orcid.org/0009-0004-8766-8886
Eunice Sá5
orcid.org/0000-0001-5963-6087
Marcelle Miranda da Silva6
orcid.org/0000-0003-4872-7252
1 Bacharel em Enfermagem. Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2 Mestre em Enfermagem. Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ; Instituto Nacional de
Câncer José Alencar Gomes da Silva, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil
3
Bacharel em Enfermagem, Especialista em
Oncologia. Instituto Nacional de Câncer, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
4
Bacharel em Enfermagem, Especialista em
Oncologia. Instituto Angolano de Controlo do Câncer,
Maianga, Luanda, Angola.
5 Doutorada em Enfermagem. Centro de Investigação,
Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem de
Lisboa (CIDNUR), Escola Superior de Enfermagem
de Lisboa, Lisboa, Portugal.
6 Doutorada em Enfermagem. Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Centro de
Investigação, Inovação e Desenvolvimento em
Enfermagem de Lisboa (CIDNUR), Lisboa, Portugal.
Autor de correspondência
Marcelle Miranda da Silva
E-mail: marcellemsufrj@gmail.com
Recebido: 16.01.2025
Aceite: 11.04.2025
Editor:
Pedro Lucas
Zidan, J.
Artigo Original Qualitativo
Abstract
Introduction
Primary health care should promote health, prevent disease and manage chronic conditions, including offering palliative care to
patients and their families, alleviating suffering and improving quality of life. However, this context faces challenges for palliative
care, such as the lack of training for professionals. Thus, continuing health education is a tool that promotes integration between
generalist and specialized palliative care, expanding equity and quality of palliative care at this point in the network, including
home care.
Objective
To assess health professionals’ perceptions of palliative care in primary health care before and after a training course on the basic
principles of this subject.
Methods
This is an uncontrolled quasi-experimental study to evaluate before and after an educational intervention in a single group of
participants, following the guidelines of Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) in
an adapted form. The interventions took place at INCA, in July/August 2023, with health professionals from the municipality
of Duque de Caxias. Simple statistics were performed to evaluate quantitative data from the “Floor Line” Dynamic and qualitative
analysis of individual evaluations from Google Forms, with the aid of webQDA® software. Ethical aspects were respected.
Results
The “Line on the floor” dynamic highlighted a difference between before and after the course, with an increase in the number
of correct answers to the statements presented in the dynamic. Before, the perception of palliative care was mostly associated
with the end of life, with no knowledge of legislation and concepts such as dysthanasia and orthothanasia. However, in both
moments, professionals agree that primary health care should offer palliative care, and that the home is an important context
for care.
Conclusion
The results show that health professionals need to improve their perception of palliative care, but they understand its importance
in primary health care. Challenges need to be overcome to ensure comprehensive palliative care across the care network, and
professional training can be an effective response. The course is an important educational tool to equip professionals and
promote palliative care across the network, including primary health care.
Keywords
Primary Health Care; Palliative Care; Continuing Education; Public Health.
Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um direito de todos os
cidadãos brasileiros, garantido pela Carta Magna de 1988,
que contempla todas as ações e serviços de saúde prestados
por órgãos e instituições públicas e privadas do Brasil.
Diante do amplo arranjo complexo do SUS, assim como em
outros sistemas de saúde internacionais, a principal porta de
entrada aos serviços são os cuidados de saúde primários, que
compreendem um conjunto de ações que promovem,
protegem e previnem agravos à saúde, tendo como
abordagem fundamental o cuidado integral e holístico em
todas as fases da vida dos utentes, incluindo a gestão das
condições crónicas e o fim de vida1.
Com relação à gestão das condições crónicas que causam
algum grau de sofrimento e podem levar à morte,
prescrevem-se os cuidados paliativos, que podem ser
desenvolvidos em qualquer contexto da Rede de Atenção à
Saúde (RAS), incluindo os cuidados de saúde primários2.
O investimento em cuidados paliativos merece bastante
atenção no campo das políticas públicas em saúde mediante
a prevalência de Doenças Crónicas não Transmissíveis
(DCNT), como cancro, doenças cardiovasculares,
pulmonares e neurodegenerativas. Estima-se que em todos
os anos, 17 milhões de pessoas com menos de 70 anos
morrem por consequências de alguma DCNT, e 86% delas
vivem em países de baixa e média renda2, mas apenas 12%
das necessidades de cuidados paliativos globais são
atendidas, com serviços concentrados nos países de alta
renda3.
Desse modo, a participação das equipas dos cuidados de
saúde primários é capaz de ampliar a equidade no acesso aos
cuidados paliativos e contribuir com a promoção da
qualidade de vida dos utentes e seus familiares, uma vez que
beneficia a relação entre os cuidados primários e os recursos
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especializados em cuidados paliativos disponíveis nos
demais níveis da RAS4,5. Essa integração em rede para
cuidados paliativos parte do princípio da diferenciação das
qualificações profissionais entre cuidados paliativos
generalistas, intermediários e especializados5, para garantia
do cuidado holístico das pessoas de todas as idades,
especialmente das que estão próximas do fim de vida6.
Com objetivos educacionais para cuidados paliativos
generalistas, médicos, enfermeiros de família e outros
profissionais de saúde atuantes nos cuidados de saúde
primários, podem assumir responsabilidades na promoção
desses cuidados, pois suas práticas envolvem realidades
frequentemente marcadas pela presença de idosos, e de
pessoas com condições crónicas, e risco de morte.
Neste ínterim, os cuidados paliativos generalistas
desempenhados pelos profissionais dos cuidados de saúde
primários podem contribuir para a melhoria da qualidade de
vida dessas pessoas que necessitam de cuidados continuados
e de longo prazo, reconhecendo sintomas físicos e
psicológicos não controlados, e sofrimento social5. Para
isso, os cuidados de saúde primários possuem diversas
estratégias, dentre elas a assistência domiciliária, que pode
viabilizar a implementação dos cuidados paliativos,
articulada em rede para atender as situações mais complexas
que requeiram cuidados paliativos especializados e maior
densidade tecnológica, como internamentos para controlo
de dor ou outro sintoma refratário.
Entretanto, apesar de ser protagonista na RAS, e
desempenhar importante papel no cuidado integrado e
centrado na pessoa, no Brasil, e em outros países em
desenvolvimento, os cuidados de saúde primários têm uma
inexpressiva participação na oferta dos cuidados paliativos,
principalmente devido à falta de conhecimento sobre
cuidados paliativos gerenalistas por parte dos seus
profissionais, pela baixa literacia em saúde da população
sobre este assunto, pela fragilidade da RAS diante da fraca
integração com serviços de cuidados paliativos
especializados, que possam dar a retaguarda na gestão das
crises5,7.
Tendo em conta que o sofrimento evitável dos sintomas
tratáveis é perpetuado pela falta de conhecimento sobre
cuidados paliativos, destaca-se a necessidade de educação
permanente e formação adequada para todos os prestadores
de cuidados de saúde, sejam hospitalares ou comunitários,
incluindo trabalhadores de organizações não
governamentais e familiares8.
Além disso, para integrar os cuidados paliativos primários
na oferta de cuidados paliativos, é imprescindível o
planeamento e execução de ações educativas para a
população sobre a importância desse tema e como os
cuidados paliativos impactam positivamente na qualidade de
vida. E isso começa com a própria formação dos
profissionais de saúde, que precisam ser agentes de mudança
diante da responsabilidade social de transformar a prática
implementando conhecimento. Assim, cuidados paliativos
devem estar na pauta da educação dos profissionais de
saúde, uma vez que a Educação Permanente em Saúde
(EPS) objetiva enriquecer as práticas nos cuidados de saúde
primários articulando fatores como a gestão, o ensino, o
serviço e a comunidade9.
Uma vez capacitada para cuidados paliativos generalistas, as
equipas que atuam nas unidades básicas de saúde,
principalmente médicos e enfermeiros de família, podem
identificar utentes com necessidades paliativas e realizar
ações paliativas em atendimento às necessidades menos
complexas, que incluem o controlo de sintomas, a
comunicação empática, o planeamento de cuidados, a
educação e o suporte, no intuito de garantir a continuidade
e qualidade do cuidado5.
Além de abordar os aspectos físicos do utente, os
profissionais atuantes nos cuidados de saúde primários
podem abordar possíveis más notícias, discutir sobre a
morte, lidar com os sentimentos, e explicar as opções
complexas que envolvem o fim de vida10. E com base na
EPS, esses profissionais de saúde podem ter informação e
instrumentos para orientar o itinerário terapêutico do utente
na RAS, de modo a fazerem as referenciações apropriadas
para as equipas de cuidados paliativos especializados, no
âmbito dos hospitais, ou mesmo da própria comunidade.
Desse modo, para evidenciar a importância da EPS,
objetivou-se avaliar a perceção dos profissionais de saúde
sobre os cuidados paliativos nos cuidados de saúde
primários antes e depois de um curso de capacitação sobre
os princípios básicos deste tema.
Métodos
Estudo quase-experimental não controlado, de avaliação
antes e depois de uma intervenção educativa em um único
grupo de participantes, seguindo as diretrizes do
Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
(STROBE) de forma adaptada. Este desenho foi escolhido
por possibilitar a análise de mudanças em um único grupo
de participantes, sem grupo controlo, focando nos
resultados imediatos da intervenção.
As intervenções do curso de capacitação foram
implementadas em uma sala de aula da Coordenação de
Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer
(INCA), situado no centro da cidade do Rio de Janeiro,
Brasil. O uso deste espaço justificou-se porque o INCA foi
uma das instituições coparticipantes da pesquisa de
doutoramento proveniente da Escola de Enfermagem
Anna Nery, que aplicou a investigação-ação, pelo qual este
estudo compreendeu uma das atividades de aprendizagem
desenvolvida no contexto da Secretaria Municipal de Saúde
de Duque de Caxias, município do estado do Rio de Janeiro
com população em 2024 estimada de 866.347 pessoas e
densidade demográfica em 2022 de 1.729,36 habitantes por
quilômetro quadrado.
Zidan, J.
Artigo Original Qualitativo
A seleção dos participantes foi feita por conveniência,
incluindo profissionais de saúde de nível superior que
atenderam aos seguintes critérios: (1) profissionais da
equipe multiprofissional minimamente com bacharelado,
(2) com contratos formais de trabalho, (3) com
disponibilidade para realizar as atividades durante o período
do estudo, e (4) atuação mínima de seis meses nos
respetivos serviços dos cuidados de saúde primários do
município de Duque de Caxias, a saber: Núcleo de Apoio à
Saúde da Família (NASF), Serviço de Atenção Domiciliar
(SAD), Departamento de Atenção Primária (DAP), e
Estratégia Saúde da Família (ESF). Não houve critério de
exclusão. Os profissionais que estiveram de licença de
qualquer natureza ou férias durante a atividade de
aprendizagem não puderam participar deste estudo.
Todos os participantes da pesquisa forneceram
consentimento livre e esclarecido, devidamente registado
por meio da assinatura, em conformidade com os
princípios éticos e as diretrizes para pesquisas envolvendo
seres humanos.
Foram formadas duas turmas; para cada uma o curso foi
realizado em dois dias da semana. A primeira turma foi
composta por oito profissionais de saúde, e o curso
aconteceu nos dias 25 e 27 de julho de 2023. A segunda
turma com 15 profissionais de saúde, aconteceu nos dias 1
e 3 de agosto de 2023.
A abordagem educativa foi presencial, combinando
momentos expositivos, discussões interativas e dinâmicas
práticas, incluindo a metodologia “Linha no Chão” para
explorar perceções iniciais e finais dos participantes. Para
esta dinâmica uma linha foi traçada no chão, onde um lado
significava “verdadeiro”, e outro lado “falso”. A
dinamizadora do curso abordou dez afirmações sobre a
filosofia e os princípios dos cuidados paliativos (Quadro 1),
verdadeiras ou falsas, para os participantes pensarem em
um tempo curto e responderem de acordo com seus
conhecimentos prévios (antes) ou apreendidos (depois).
Aqueles que não sabiam a resposta ficavam em cima da
linha (abstenção).
As respostas às afirmações eram mencionadas após o
posicionamento dos profissionais, servindo de orientação
pedagógica para aprofundar determinados conteúdos ao
longo do curso, seja no caso de respostas falsas ou
verdadeiras.
Por meio de observação e notas de campo, toda a dinâmica
foi registada com o apoio de duas alunas do Curso de
Aperfeiçoamento nos Moldes Fellow do INCA, e uma
estudante de licenciatura em enfermagem da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, bolseira de iniciação científica.
Ao final da dinâmica, foram apresentados os seus
resultados à turma.
Após o término do curso, esta dinâmica “Linha no Chão”
foi repetida utilizando as mesmas questões da avaliação
inicial, e procedeu-se como a mesma forma de registo das
respostas.
Além disso, a maioria dos participantes preencheu um
formulário autoaplicável para avaliação final do curso, com
perguntas abertas para que pudessem apontar os
aprendizados mais importantes desenvolvidos ao longo do
mesmo, e de que forma o curso pôde contribuir para a sua
capacitação profissional sobre cuidados paliativos
generalistas. Para análise das respostas dos participantes,
utilizou-se o software WebQDA®, com intuito de formar
uma nuvem com as palavras mais predominantes entre as
respostas.
Para garantir a confiabilidade dos resultados foram
realizadas as seguintes estratégias: combinação das duas
técnicas de coleta de dados, com distintas abordagens; o
apoio do software para análise sistemática das respostas de
uma dessas técnicas; o apoio de assistentes de pesquisa ao
longo da intervenção; e a validação interna com revisões
independentes por duas pesquisadoras experientes,
garantindo consistência na interpretação dos dados.
Dinâmica do curso
O Curso de Capacitação em Cuidados Paliativos para
Profissionais de Nível Superior atuantes nos cuidados de
saúde primários do Município de Duque de Caxias foi
desenvolvido com planos de aula didaticamente
organizados, de modo programático e interligado para
abordar o tema “Cuidados Paliativos”, utilizando diversas
metodologias ativas. O curso foi dividido e organizado em
dois dias para tornar-se mais dinâmico e proveitoso
(Figuras 1 e 2).
O curso iniciou-se com a dinâmica “Linha no Chão”
supracitada. Logo após, foi realizado um painel de
elaboração conjunta. Nessa atividade, a turma foi dividida
em quatro grupos, de modo que cada grupo respondesse a
uma questão proposta, sendo elas: o que você entende por
cuidados paliativos? (grupo 1); o que você entende por
cuidados paliativos generalistas e cuidados paliativos
especializados? (grupo 2); em quais ambientes os cuidados
paliativos podem ser ofertados? (grupo 3); e quais são os
membros da equipa de saúde que podem prestar cuidados
paliativos? (grupo 4). As respostas foram coladas no painel
e discutidas entre todos.
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Quadro 1: Sentenças utilizadas na dinâmica “Linha no chão” para avaliação da perceção dos profissionais de saúde sobre
cuidados paliativos.
Com isso, houve uma aula expositiva dialogada sobre o
conceito, a filosofia dos cuidados paliativos, e sua
contextualização histórica, que além do painel físico,
contou também com a construção de um mural interativo
on-line na plataforma Padlet®, para que os próprios
participantes pudessem desenvolver os temas.
Todas as aulas e dinâmicas no primeiro dia do curso de
capacitação foram ministradas pela aluna de doutoramento,
enfermeira do INCA, responsável pela investigação-ação.
Ela abordou também a história dos cuidados paliativos, a
atuação da equipa multiprofissional, os tipos de ambientes
de cuidado, equipas de cuidados paliativos generalistas e
especializados, retornando ao mural ou painel sempre que
necessário.
Dando seguimento aos assuntos que englobavam o tema
do curso, foi fixado um painel semiestruturado com os
termos “distanásia, eutanásia, ortotanásia e mistanásia”. Os
profissionais tiveram acesso às tarjetas com as definições
desses termos previamente anotadas pela dinamizadora.
Cada grupo teve que escolher um conceito e fixar no painel
logo abaixo do termo respetivo. Além disso, foi exibido o
curta-metragem “A senhora e a morte”, que interagiu com
a aula expositiva dialogada sobre os conceitos delimitados
no painel semiestruturado, e contextualização da integração
entre cuidados generalistas e especializados no curso da
doença grave.
Com a exposição do documentário “O fim corajoso de Ana
Beatriz Cerisara”, os participantes puderam ver as questões
relacionadas à diretiva antecipada de vontade e decisões
compartilhadas em cuidados paliativos. A partir disso, a
dinamizadora debateu sobre autonomia e decisão, com
base no disposto no código de ética dos profissionais da
área da saúde no que tange aos cuidados paliativos.
Ao decorrer das dinâmicas, foi utilizada a técnica
Brainstorming, com auxílio de um aplicativo homônimo
(Mentimeter®) com a pergunta: “qual o perfil dos utentes
atendidos por vocês?”, para gerar reflexões sobre o perfil
das pessoas com necessidades paliativas e a comunicação
que envolve situações de saúde-doença.
Essa dinâmica proporcionou o debate na aula sobre a
necessidade dos cuidados paliativos na RAS, ilustrando as
portarias, resoluções e legislações brasileiras vigentes. Além
disso, a dinamizadora abordou modelos assistenciais de
integração de cuidado e assistência domiciliária, o
atendimento de necessidades paliativas, e a referenciação e
o trabalho integrado com equipas de cuidados paliativos
especializados. Assim, aplicando novamente o Padlet®, a
partir da Matriz FOFA, os participantes foram
questionados de que forma os cuidados paliativos poderiam
ser inseridos nos cuidados de saúde primários,
considerando as forças, oportunidades, fraquezas e
ameaças para que isso aconteça.
Em seguida, por meio da dinâmica de Respostas com
Plaquinhas, a qual “plaquinhas” com expressões que
simbolizavam “sim, ou de acordo” e “não ou não
concorda” foram distribuídas para os participantes
responderem as seguintes perguntas: 1) Alguém aqui já
assistiu alguma aula, ou já fez algum curso sobre
comunicação em saúde?; 2) Vocês encontram dificuldades
em manter comunicação com os diferentes níveis da RAS?;
3) Já enfrentaram dificuldades para manter uma
DINÂMICA LINHA NO CHÃO
SENTENÇAS
VERDADEIRAS
1- O objetivo principal dos cuidados paliativos é melhorar a qualidade de vida do utente,
influenciando positivamente no curso da doença grave.
2- Existe legislação específica para implementação dos cuidados paliativos em toda a Rede
de Atenção à Saúde do Estado do Rio de Janeiro.
3- A ortotanásia é a morte natural, com o alívio dos sintomas que levam ao sofrimento.
4- A maioria dos utentes com doenças graves prefere morrer em casa, mas a falta de
assistência em casa é um dos motivos para a morte no hospital.
5- Os profissionais dos cuidados de saúde primários podem fazer diferença nos cuidados
paliativos, porque têm acesso fácil aos ut
entes e familiares, estão próximos aos
domicílios, e sensíveis à realidade da comunidade.
6- Os cuidados de saúde primários devem fornecer serviços de promoção da saúde,
preventivos, curativos, reabilitadores e paliativos em todo o curso de vida.
SENTENÇAS
FALSAS
7- Os cuidados paliativos são uma abordagem multiprofissional com foco na fase de
cuidados ao fim de vida, preparando familiares para o processo de luto.
8- A distanásia refere-se a morte sem os recursos necessários, fruto de má gestão da saúde
pública e omissão dos profissionais.
9- A eutanásia é o prolongamento da morte por meio de utilização de recursos médico-
hospitalares de forma desproporcional e inútil.
10- Ofertar cuidados paliativos leva em consideração apenas as necessidades da pessoa
doente.
Zidan, J.
Artigo Original Qualitativo
comunicação efetiva no cuidado em saúde?; 4) Na sua
prática profissional, já foram portadores de alguma notícia
difícil envolvendo o contexto saúde-doença?
Na sequência, o vídeo “Os processos de comunicação” foi
exposto, e apresentada uma aula expositiva dialogada sobre
especificidades da comunicação em situações que
envolvem o contexto saúde-doença, com destaque para a
comunicação verbal e não verbal no processo de
comunicação de notícia difícil. Além disso, foram
abordadas metas para comunicação em situações críticas,
comunicação progressiva de notícia difícil, e a necessidade
do planeamento de estratégias para comunicação interna da
equipa da unidade de saúde e entre os demais níveis da
RAS.
Antes de mais uma aula expositiva sobre escalas avaliativas,
foi realizada mais uma dinâmica de Respostas com
Plaquinhas, referentes ao conhecimento e aplicabilidade
das escalas avaliativas em cuidados paliativos e ferramentas
prognósticas, tais como: a escala de Edmonton, a Palliative
Performance Scale, a Karnofsky Performance Status, a
Performance Status (PS), a Palliative Prognostic Scale
(PaP), a Palliative Prognostic Index (PPI), a escala de
Bristol, e a Escala Visual Analógica para mensuração da
dor. Aos que afirmaram que conheciam, perguntou-se se
utilizavam a determinada escala na prática profissional.
No final do primeiro dia do curso, foi realizada novamente
a Dinâmica “Linha no Chão”, sendo uma avaliação final
formativa com as mesmas questões da avaliação inicial.
Esses resultados foram registados e analisados neste
presente estudo.
Já no segundo dia de curso, a dinamizadora relembrou
sobre as escalas avaliativas, antes de iniciar o ensino de
demais assuntos relacionados aos cuidados paliativos. Os
temas do segundo dia do curso foram apresentados por
uma médica atuante no INCA e pelos residentes dos
Programas de Residência em Oncologia e discentes do
curso de Aperfeiçoamento em Cuidados Paliativos nos
moldes Fellow, de Psicologia, Fisioterapia, Nutrição,
Medicina, Enfermagem e Serviço Social.
Sobre a análise, para os dados quantitativos da dinâmica
"Linha no Chão" aplicou-se estatística simples, com
número relativo e absoluto. Para os dados qualitativos da
avaliação geral do curso aplicou-se análise de conteúdo com
auxílio do software webQDA®.
Foram respeitados os aspectos éticos da investigação com
seres humanos, de acordo com a legislação brasileira,
seguindo a Resolução n° 466/2012, do Conselho Nacional
de Saúde (CNS), e a Norma Operacional CNS nº
001/2013. O projeto de investigação obteve aprovação das
comissões de ética da instituição proponente, no âmbito do
doutoramento em enfermagem, e das instituições
coparticipantes, com parecer final de aprovação emitido em
em 05 de junho de 2022.
Figura 1: Dinâmica do Primeiro dia do Curso de
Capacitação em Cuidados Paliativos para Profissionais de
Nível Superior atuantes na Atenção Primária à Saúde.
Figura 2: Dinâmica do Segundo dia do Curso de
Capacitação em Cuidados Paliativos para Profissionais de
Nível Superior atuantes na Atenção Primária à Saúde.
Resultados
Dentre os 23 participantes, pode-se evidenciar uma grande
variável entre as faixas etárias, sendo sete (30,5%)
participantes de 31 a 40 anos, oito (34,7%) participantes de
41 a 50 anos, cinco (21,7%) participantes de 51 a 60 anos,
dois (8,7%) participantes de 61 a 70 anos, e um (4,4%)
participante com idade entre 20 a 30 anos.
Das categorias profissionais, sete eram enfermeiros, dois
fisioterapeutas, cinco assistentes sociais, uma
fonoaudióloga, dois médicos, dois dentistas, duas
psicólogas e duas nutricionistas. Seis (26,1%) participantes
atuavam no NASF, sete (30,4%) na ESF, seis (26,1%) no
SAD, e quatro (17,4%) no DAP. Nove (39,1%)
participantes declararam ter entre 6 a 10 anos, oito (34,7%)
entre 6 meses a 5 anos, e seis (26,2%) de 11 a 25 anos de
atuação profissional.
Quanto à formação profissional, cinco (21,7%)
participantes eram bacharelados, 16 (69,6%) tinham
formação de pós-graduação Lato Sensu, e dois (8,7%)
formação de pós-graduação Stricto Sensu.
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Artigo Original Qualitativo
Os resultados da dinâmica “Linha no Chão” evidenciaram
uma progressão notável nos conhecimentos dos
profissionais antes e depois do curso, conforme pode ser
observado no quadro 2.
Quadro 2: Resultados da dinâmica “Linha no Chão”
*Contou com uma participante a mais, que chegou atrasada
Na afirmativa 2, que trata da legislação específica sobre
cuidados paliativos, a diferença mostra que havia uma falta
de consciência ou clareza sobre a existência deste tipo de
legislação. Com o curso 100% dos participantes passaram a
conhecer o suporte legal. Na afirmativa 3, sobre a
ortotanásia, o resultado entre o antes e o depois sugere que
os profissionais adquiriram segurança aos distinguir
práticas éticas e legais. Na afirmativa 7, sobre cuidados
paliativos como abordagem multiprofissional, o
incremento em acerto reflete uma maior compreensão de
que cuidados paliativos não se limitam ao fim de vida, mas
englobam uma abordagem holística e multiprofisssional
que também prepara familiares para o luto. E na afirmativa
8 evidencia-se que nenhum participante tinha
conhecimento prévio sobre o conceito de distanásia.
Por outro lado, o alto desempenho antes e depois do curso
nas demais questões revela um conhecimento importante
sobre o papel dos cuidados de saúde primários e suas
premissas éticas estruturais para cuidados paliativos.
Assim, esses resultados sugerem que a formação teve um
impacto significativo na compreensão da legislação e dos
tipos de morte, enquanto os conceitos básicos já eram
relativamente conhecidos pelo grupo.
Além dos registos da dinâmica “Linha no Chão”, dezenove
participantes responderam voluntariamente as avaliações
individuais, através do Google Forms®, com as seguintes
perceções:
“Foi uma experiência muito boa, um aprendizado e
conhecimento que eu não tinha. Bom seria ter curso assim
sempre. Bom seria se mais pessoas pudessem e soubessem
como lidar com paliativo.” (P10)
“O curso foi surpreendentemente positivo. Oportunidade
de discutir com leveza muitos dos vários aspectos de saúde
que podem tratar e dar conforto no processo de finitude de
um paciente.” (P2).
Quanto aos aprendizados mais importantes, os
participantes compartilharam as seguintes experiências:
“Aprendi muito sobre cuidados paliativos, aprendi o que é
e como se faz, os acolhimentos e as questões pertinentes a
esses pacientes e família que precisam de cuidados
especializados. Aprendi muito sobre entender o que o
paciente precisa, que a comunicação é essencial, bem como
fazer a rede entre a atenção primária, a especializada e a
terciária, para o melhor funcionamento do trabalho. É de
suma importância essa união e essa ligação.” (P5)
“Em alguns momentos desmistificar e em outros apreender
conceitos sobre alguns medicamentos aplicados no
DINÂMICA “LINHA NO CHÃO”
Afirmativas
RESULTADOS ANTES DO CURSO
(n=22)
RESULTADOS DEPOIS DO CURSO
(n=23*)
Acertos
Erros
Abstenção
% de
acertos
Acertos
Erros
Abstenção
% de
acertos
1
(verdadeira)
22
0
0
100%
22
1
0
95,65%
2
(verdadeira)
10
3
9
45,45%
23
0
0
100%
3
(verdadeira)
10
0
12
45,45%
23
0
0
100%
4
(verdadeira)
22
0
0
100%
23
0
0
100%
5
(verdadeira)
22
0
0
100%
23
0
0
100%
6
(verdadeira)
21
0
1
95,45%
23
0
0
100%
7
(falsa)
7
14
1
31,80%
14
9
0
60,87%
8
(falsa)
0
5
17
0%
15
8
0
65,21%
9
(falsa)
20
2
0
90,90%
23
0
0
100%
10
(falsa)
22
0
0
100%
22
0
1
95,65%
Zidan, J.
Artigo Original Qualitativo
tratamento do paciente com doença grave em oncologia
[...]. O reforço à importância de um atendimento multi e
interprofissional, transdisciplinar e humanizado, onde
todos os componentes da equipe tenham envolvimento
com horizontalidade na história e desenvolvimento das
fases do adoecimento. A abordagem sobre a existência da
lei federal e estadual de cuidados paliativos, e entender
sobre a necessidade de construção de uma política sobre o
tema, para se fazer cumprir a lei.” (P8)
“Aprendi sobre o papel da Atenção Primária à Saúde nos
cuidados paliativos. E que, se houver matriciamento, muito
pode ser realizado neste nível da rede para um cuidado com
mais qualidade.” (P12)
Quanto à forma de contribuição do curso para prática
profissional dos participantes, responderam que:
“Tendo como ferramenta a Educação Permanente,
estimular que nos serviços sejam adotadas as práticas
discutidas no curso, considerando as várias áreas do saber
envolvidas, e junto à gestão, sensibilizar sobre o tema,
identificar aliados de forma a promover e/ou ampliar a
aproximação e interlocução da Atenção Primária de Duque
de Caxias junto à Atenção Terciária do Instituto Nacional
de Câncer.” (P16)
“De todas as formas, tanto no acolhimento, na escuta ativa,
no plano terapêutico, no acompanhamento do paciente e
familiares, na compreensão de todas as áreas dos
envolvidos, na elaboração de melhor estratégia de
intervenção, para que se tenha um conforto aos pacientes
no momento mais difícil.” (P1)
“Esse curso me ajudou bastante e vou poder exercer
melhor no campo de trabalho, uma vez que temos
pacientes paliativos. Ficar mais atenta a todas as questões
que envolvem aquele paciente e sua família. Sem contar que
poderei compartilhar com meus colegas esse
conhecimento.” (P4)
A figura 3 reúne as 50 palavras mais usadas pelos
participantes nesta avaliação geral do curso.
Figura 3: Nuvem das 50 palavras mais frequentes sobre a
avaliação geral do curso de capacitação em cuidados
paliativos pelos participantes.
Discussão
Os resultados da dinâmica “Linha no Chão”, antes e depois
do curso de capacitação, mostram a melhora quanto aos
números de acertos das afirmativas, após as aulas
dialogadas e expositivas com dinâmicas educativas sobre o
assunto, principalmente sobre o conceito de cuidados
paliativos, os tipos de morte, legalização no contexto
brasileiro e recomendações internacionais.
O bom desempenho final sobre o conhecimento do
suporte legal em cuidados paliativos é primordial para
implementar e respaldar as práticas nos serviços. Assim
como sobre o conhecimento de conceitos, como a
ortotanásia e distanásia, que melhoram a perceção para a
morte digna com o sofrimento aliviado, e impactam a
prática ética e profissional.
Entretanto, o desempenho sobre o conceito dos próprios
cuidados paliativos não alcançou 100%, sugerindo que a
base estrutural sobre o tema requer reforço adicional, o que
também foi observado em estudo com 181 enfermeiros
brasileiros dos cuidados de saúde primários, revelando que
esse conhecimento ainda é muito limitado11. Essa falta de
conhecimento sobre o conceito dos cuidados paliativos e
seus princípios filosóficos implica na falta de habilidade
para reconhecer os utentes que precisam desses cuidados,
consequentemente, para fazer a referenciação apropriada
para equipas especializadas, compremetendo o cuidado
integral11.
As afirmativas com bom desempenho antes e depois do
curso despertam algumas questões, mas nomeadamente
sobre o fato desses profissionais reconhecerem sua
proximidade com as famílias e a comunidade como um
ponto forte no suporte aos cuidados paliativos. Todos os
profissionais reconheceram o potencial dos cuidados de
saúde primários no âmbito da RAS para promover
cuidados paliativos generalistas, como observado na
Pensar Enfermagem / v.29 n.Sup / jan-dez 202
5
DOI: 10.71861/pensarenf.v29iSup.412 / e00412
Artigo Original Qualitativo
unanimidade de acertos da afirmativa 4, mesmo antes do
curso. Entretanto, face à problemas gerenciais, percebidos
por todos em ambos os momentos de avaliação, os
cuidados de saúde primários enfrentam desafios para
atender a todos os públicos de maneira eficaz e abrangente,
como a limitação de recursos e a falta de conhecimentos
dos profissionais de saúde sobre alguns cuidados.
Essas dificuldades são ampliadas quando se considera a
necessidade de integrar cuidados paliativos no ensino dos
profissionais, diante do envelhecimento populacional e do
aumento da demanda por cuidados holísticos, que
abrangem as dimensões físicas, emocionais e espirituais12.
Mas o reconhecimento prévio de que os profissionais dos
cuidados de saúde primários podem fazer diferença nos
cuidados paliativos, porque têm acesso fácil aos utentes,
estão próximos aos domicílios, e sensíveis à realidade da
comunidade, é crucial para investir nas ações que
promovam a qualidade de vida dos utentes com condições
crónicas e/ou em fim de vida, e assim, melhorar os
indicadores de qualidade para cuidados paliativos, como
aumentar o tempo de permanência do utente em casa e
diminuir o uso das urgências, bem como de internamentos
inapropriados13.
Isso se deve ao fato de que o reconhecimento das
necessidades paliativas, e o atendimento dessas
necessidades menos complexas por esse conjunto de
profissionais pode ampliar o acesso aos cuidados paliativos,
que focados no alívio da dor e de outros sintomas
angustiantes, e na comunicação eficaz, melhoram a
qualidade de vida desses utentes e seus familiares,
contribuindo, inclusive para a morte em casa14.
Desse modo, integrar os cuidados paliativos na assistência
domiciliária vai ao encontro do atendimento dos desejos e
preferências de muitas pessoas, uma vez que resultados de
estudos apontam ser esta a opção de muitos doentes em
fim de vida, principalmente, de idosos15. Além disso, a
assistência domiciliária fortalece os cuidados de saúde
primários e otimiza os recursos do sistema de saúde. As
consultas domiciliares garantem um cuidado adequado no
ambiente familiar, com suporte contínuo do médico e
enfermeiro de família16.
No entanto, para superar as barreiras encontradas e
favorecer a integração efetiva dos cuidados paliativos nos
cuidados de saúde primários, são necessárias estratégias e
recursos para formação profissional. Uma das ferramentas
eficazes é a EPS, para assim oferecer cuidados compassivos
e holísticos, assegurando que os utentes e suas famílias
recebam o suporte necessário durante momentos
desafiadores de suas vidas, e possam manter o desejo de
ficar em casa.
Os profissionais de saúde precisam de um amplo
conhecimento e de habilidade para atender adequadamente
às necessidades desses utentes, e estarem
instrumentalizados para o trabalho em equipa, em
articulação com os cuidados paliativos especializados
sempre que necessário. Além disso, a EPS amplia os
recursos para possíveis discussões de prognósticos, opções
de tratamento, preferências de fim de vida, como também
desperta habilidades de comunicação sensíveis e eficazes,
de forma compassiva e humanizada17.
Ademais, voltando ao destaque dos resultados das
afirmativas 3 e 8, sobre conceitos relacionados aos tipos de
morte, apesar de não serem tão recentes, ainda são pouco
difundidos e perpassam dúvidas. Estudos apontam que
essa deficiência vem desde a formação na licenciatura de
profissionais de saúde, uma vez que os cursos não incluem
cuidados paliativos em suas grades curriculares,
nomeadamente, a bioética que perpassa por este tema18.
Esta realidade evidencia que este tema deve ser alvo de
novas atividades de formação direcionadas a profissionais
de saúde, tendo a EPS como uma ferramenta essencial,
associada à educação popular em saúde para o público em
geral, para assim explicitar a diferença entre os tipos de
morte, esclarecendo os contextos éticos e práticos em que
cada um se aplica19. Além disso, pode fomentar discussões
sobre as implicações legais e éticas, ajudando profissionais
de saúde a compartilhar decisões informadas e compatíveis
com as leis e os valores éticos vigentes no país20.
A partir disso, é válido mencionar que a falta de
conhecimento sobre a legislação associada à necessidade de
maior conscientização e educação não somente do
profissional, mas também da sociedade, representa um
grande obstáculo para a implementação eficaz dos cuidados
paliativos. É necessário o conhecimento dos direitos e
deveres como cidadãos, em busca da defesa de políticas
públicas e engajamento comunitário para garantir que os
cuidados paliativos sejam compreendidos, valorizados e
adequadamente integrados no sistema de saúde.
A aplicação do curso de capacitação pode contribuir para o
fortalecimento da rede para cuidados paliativos no SUS,
para garantir integralidade, acessibilidade e o cuidado
centrado no utente e na família. A abordagem integrada e
colaborativa entre os serviços da RAS, com maior
participação dos cuidados de saúde primários para cuidados
paliativos generalistas, melhora a qualidade do atendimento
e otimiza o uso de recursos.
A atualização constante dos profissionais de saúde quanto
a sua capacitação e qualificação é um aspecto central da
Política Nacional de Educação Permanente, que visa o
desenvolvimento de estratégias para a continuidade e
integralidade dos serviços21. A EPS deve ser entendida
como um processo contínuo, ajustado às necessidades e
diretrizes do sistema de saúde, particularmente dos
contextos de prática22.
O curso, ao encontro das recomendações globais para
formação profissional em cuidados paliativos2, e pautado
em evidências científicas, assume o compromisso de
transferir conhecimento para a prática e melhorar
indicadores em saúde, como uma estratégia em que se
espera resultados cumulativos na aquisição de
Zidan, J.
Artigo Original Qualitativo
conhecimentos e experiências por parte dos profissionais,
e de educação em saúde da população para cuidados
paliativos, considerando a disponibilidade de recursos de
cada contexto, de modo adaptado e integrado na saúde
pública às necessidades das comunidades e culturas
territoriais.
A experiência do curso alinhou-se com resultados de uma
revisão sistemática sobre o desenvolvimento profissional
em cuidados paliativos para profissionais dos cuidados
primários, que evidenciou a importânica da educação que
combina diferentes métodos de ensino e colaboração
interprofissional, para melhorar as atitudes, a confiança, o
conhecimento e as habilidades23, como evidenciado pelos
participantes deste estudo nas avaliações individuais do
curso.
Conclusão
Os resultados constataram que os profissionais de saúde
precisam melhorar a perceção sobre cuidados paliativos,
mas reconhecem o potencial e a importância deste tema nos
cuidados de saúde primários. Os desafios precisam ser
superados para garantir a integralidade da atenção paliativa
em toda a rede de cuidados, e a formação profissional pode
ser uma resposta eficaz, porque o curso conseguiu
preencher lacunas críticas, como relacionadas ao
conhecimento sobre legislação, conceitos da bioética e
abordagem multiprofissional, além de reforçar áreas já
consolidadas e incentivar a compreensão conceitual e
prática dos cuidados paliativos.
Os resultados reforçam a necessidade da educação
permanente em saúde como um pilar essencial para
melhorar a prestação dos cuidados paliativos, e o curso de
capacitação demonstrou ser uma estratégia avançada para
ampliar o conhecimento desses profissionais, para que em
rede possam promover cuidados paliativos de qualidade.
Recomenda-se a incorporação sistemática de programas de
capacitação em cuidados paliativos na formação
permanente dos profissionais de saúde, bem como o
fortalecimento das políticas institucionais para o ensino dos
cuidados paliativos desde a licenciatura.
Pesquisas futuras devem explorar o impacto dessas
capacitações profissionais a longo prazo, avaliando
mudanças na prática assistencial, nos planos de cuidado dos
utentes, e no próprio nível de literacia da população.
Limitações do estudo
Este estudo possui algumas limitações. A dinâmica de
avaliação foi conduzida no mesmo dia, o que não garante
uma absoluta apreensão do conhecimento, ou seja, ao
longo do tempo grande parte do aprendizado pode ser
esquecido, além da possível fadiga ao final do dia, e viés do
teste pela lembrança das respostas anteriores. Além disso, a
ausência de uma participante do curso na primeira etapa da
“Linha no Chão” comprometeu o comparativo total entre
o conhecimento antes e depois do curso, pois não foi
prevista a exclusão e individualização das respostas para
eventuais ausências. Entretanto, a condução da avaliação
antes e depois com o mesmo grupo de participantes
compreendeu importante estratégia para o controlo
interno; além do controlo de outras variáveis, como o fato
da participação ter sido voluntária e sem compensações
financeiras, por exemplo, o que garante o interesse genuíno
dos participantes pelo curso de capacitação, além de todos
terem nível superior e fazerem parte do mesmo ambiente
de trabalho.
Autoria e Contribuições
Zidan J: Conceção e desenho do estudo, recolha de dados,
análise e interpretação dos dados, análise estatística e
redação do manuscrito.
Telles AC: Conceção e desenho do estudo, análise e
interpretação dos dados, análise estatística e revisão crítica
do manuscrito.
Reis BS: Recolha de dados, análise e interpretação dos
dados, análise estatística e revisão crítica do manuscrito.
Kiesse AT: Recolha de dados, análise e interpretação dos
dados, análise estatística e revisão crítica do manuscrito.
Sá E: Conceção e desenho do estudo, análise e interpretação
dos dados e revisão crítica do manuscrito.
Silva MM: Conceção e desenho do estudo, recolha de dados,
análise e interpretação dos dados, obtenção de
financiamento e redação do manuscrito.
Conflitos de interesse e Financiamento
Não há conflito de interesse.
Agradecimentos
À FAPERJ e ao CNPq pelo apoio financeiro, possibilitando
um aporte durante todo o desenvolvimento do estudo.
Fontes de apoio / Financiamento
A primeira autora recebeu bolsa de Iniciação Científica
concedida pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
do Rio de Janeiro (FAPERJ/RJ). A segunda autora recebeu
bolsa de Doutorado Sanduíche no Exterior concedida pelo
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), Brasil.
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