Editorial
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Pensar Enfermagem / v.29 n.01 / Jan-Dez 2025 / DOI: 10.71861/pensarenf.v29i1.472
Enfermeiro gestor de caso: uma resposta em contextos de
cronicidade complexa
Nurse Case Manager: Responding to Complex Chronic Care
Contexts
Helga Rafael Henriques1*
1 Escola Superior de Enfermagem da Universidade de Lisboa (ESEUL), Lisboa; Centro de Investigação, Inovação e Desenvolvimento em
Enfermagem de Lisboa (CIDNUR), Lisboa, Portugal; orcid.org/0000-0003-2946-4485
* Autor de correspondência: hrafael@esel.pt
Como citar este artigo: Henriques HR. Enfermeiro gestor de caso: uma resposta em contextos de cronicidade complexa. Pensar Enf [Internet]. 2025 Jan-
Dez; 29(1): e00472. Available from: https://doi.org/10.71861/pensarenf.v29i1.472.
O aumento sustentado da esperança média de vida nas últimas décadas constitui um dos maiores sucessos das
políticas de saúde contemporâneas.1,2 No entanto, este ganho quantitativo não tem sido acompanhado por um
aumento proporcional dos anos vividos com qualidade, independência e bem-estar2. Em Portugal, apesar da
esperança de vida superior à média da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
(OCDE), os anos de vida saudável após os 65 anos permanecem abaixo da média europeia, refletindo a elevada
prevalência de doenças crónicas, multimorbilidade e limitações funcionais2–4. Esta realidade impõe novos
desafios à sustentabilidade dos sistemas de saúde, ao intensificar a utilização de recursos e expor as limitações
de modelos assistenciais fragmentados, colocando em evidência a necessidade de respostas mais integradas,
personalizadas e baseadas na continuidade de cuidados — contexto em que a gestão de caso, particularmente
liderada por enfermeiros, assume um papel estratégico e diferenciador.2–5
Os dados apresentados no Relatório de Acesso, Desempenho e Indicadores de Saúde (RADIS, 2025)3 e no
Health at a Glance (2025)2 convergem numa constatação inequívoca: o principal desafio enfrentado pelos
sistemas de saúde contemporâneos já não reside apenas na resposta a episódios agudos associados à doença
crónica, mas na capacidade de conceber e operacionalizar modelos de cuidados contínuos, integrados e
efetivamente centrados na pessoa em situação crónica e complexa. 2,3 Perante este contexto, torna-se imperativa
uma reflexão sobre a adequação dos modelos organizacionais atualmente em vigor face à complexidade da
cronicidade, reflexão para a qual o presente editorial assume explicitamente a intenção de contribuir, ancorando-
se nos principais referenciais internacionais e na evidência disponível para o contexto português.
A compreensão da cronicidade está para além do entendimento de um conjunto de diagnósticos isolados,
configura-se como uma condição complexa que se expressa na experiência vivida da pessoa, frequentemente
marcada por sofrimento persistente, processos contínuos de adaptação, elevada carga de tratamento, limitação
funcional e impacto significativo nos papéis familiares, sociais e profissionais.4,5 Alguns estudos empíricos
recentes demonstram que pessoas com multimorbilidade crónica enfrentam uma sobrecarga cumulativa
associada à gestão simultânea de regimes terapêuticos complexos, múltiplos contactos com o sistema de saúde
e exigências administrativas e informacionais, com repercussões diretas na adesão terapêutica, na segurança e
na qualidade de vida.6–8
A evidência científica indica que as trajetórias de cuidado associadas à cronicidade complexa são
frequentemente marcadas por descontinuidade identitária e relacional, fragmentação da informação clínica e
défices de coordenação entre níveis assistenciais, fatores que se associam a piores resultados clínicos, maior
utilização evitável de serviços e a uma experiência negativa do doente9–11. Neste contexto, a experiência do
doente, avaliada através de resultados e experiências reportadas pela própria pessoa (patient-reported outcomes e
patient-reported experiences), emerge como um indicador crítico da adequação, continuidade e qualidade dos
cuidados prestados em situações de cronicidade complexa.2,12
A OCDE e a WHO sublinham que esta complexidade se traduz em trajetórias de cuidado marcadas por
múltiplas transições entre níveis assistenciais, elevada carga terapêutica e risco acrescido de fragmentação,
particularmente quando os sistemas permanecem organizados segundo uma lógica episódica e centrada na
doença.4,5
Segundo estimativas recentes da OCDE, mais de 80% das pessoas com mais de 45 anos que utilizam serviços
de saúde vivem com pelo menos uma doença crónica, e mais de metade apresenta multimorbilidade.13 Em
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Portugal, esta realidade é agravada por baixos níveis de literacia em saúde, desigualdades socioeconómicas
persistentes e dificuldades de navegação no sistema, amplamente documentadas no RADIS 2025.3 Uma em
cada três pessoas refere sentir-se perdida no percurso assistencial, sendo a comunicação na gestão da doença
identificada como fragilidade estrutural.3
A fragmentação entre cuidados de saúde primários, hospitalares, continuados e respostas sociais traduz-se em
internamentos evitáveis, internamentos sociais, duplicação de atos e sofrimento evitável para pessoas (e
cuidadores familiares) que necessitam, sobretudo, de continuidade, previsibilidade e acompanhamento
próximo13. Não surpreende, assim, o aumento dos internamentos não planeados observado nos últimos anos,
com custos sociais e económicos.2,3
Neste enquadramento, as orientações internacionais convergem na defesa de modelos de cuidado centrado na
pessoa, orientados para a coordenação, integração e acompanhamento longitudinal ao longo das trajetórias de
doença.4,13,14 É neste domínio que a enfermagem avançada, e em particular a intervenção do enfermeiro gestor
de caso, assume uma relevância ímpar. A evidência científica demonstra que enfermeiros com competências
avançadas em avaliação holística e sistematizada, definição de diagnósticos centrados nas necessidades da
pessoa, coordenação clínica, articulação organizacional e desenvolvimento de relações terapêuticas sustentadas
se encontram particularmente bem posicionados para reconhecer o sofrimento, compreender o impacto da
doença no quotidiano, identificar os recursos disponíveis e responder de forma integrada às necessidades
clínicas, emocionais e sociais da pessoa em situação crónica e complexa.15–17 A sua atuação não substitui outros
profissionais, antes articula, coordena e dá coerência ao percurso da pessoa com doença crónica complexa,
assegurando continuidade ao longo das transições em saúde e entre contextos assistenciais.17
Modelos de gestão de caso liderados por enfermeiros têm sido associados a melhorias significativas na
continuidade dos cuidados, na redução da carga de tratamento, na satisfação da pessoa e na utilização adequada
dos serviços, traduzindo ganhos clínicos e organizacionais sustentados.16,18–20
Em Portugal, o rácio de enfermeiros por 1.000 habitantes permanece abaixo da média da OCDE, e o
investimento em prevenção e cuidados primários continua limitado.2 Neste contexto, estratégias
organizacionais orientadas para a coordenação e integração dos cuidados, como a gestão de caso, têm sido
associadas na literatura científica a ganhos em eficiência e valor em saúde, sobretudo através da reorganização
dos cuidados.16,20
Os relatórios internacionais sublinham que a satisfação das pessoas com os serviços de saúde está fortemente
associada ao estado de saúde percebido e à qualidade da comunicação.2 Neste domínio, profissionais com
funções de coordenação e acompanhamento longitudinal, como o enfermeiro gestor de caso, intervêm de
forma particularmente relevante ao promover a capacitação da pessoa com doença crónica para compreender
a sua condição, reconhecer sinais de alarme, gerir regimes terapêuticos complexos e participar de forma
informada nas decisões relativas ao seu cuidado, em consonância com os princípios do cuidado centrado na
pessoa e da tomada de decisão partilhada.4,14
Este acompanhamento contínuo tem sido associado à redução da utilização não programada dos serviços de
saúde, ao reforço da segurança clínica e ao aumento da autonomia da pessoa, aspetos particularmente relevantes
num contexto em que a carga da doença crónica se traduz em absentismo laboral e pressão acrescida sobre os
sistemas de proteção social.2,5
Apesar das experiências positivas já existentes em Portugal, a gestão de caso em enfermagem permanece
frequentemente dependente de projetos locais, financiamentos temporários ou da iniciativa de equipas
particularmente motivadas, como ilustram algumas experiências territoriais, entre as quais o Litoral
Alentejano.3,20 Contudo, os dados do RADIS e os relatórios da OCDE evidenciam que a fragmentação dos
cuidados e a inadequação dos modelos organizacionais à cronicidade configuram problemas estruturais e
persistentes, exigindo respostas igualmente estruturais e sustentadas.2,3
Neste enquadramento, a integração formal do enfermeiro gestor de caso nos modelos de cuidados à pessoa em
situação crónica — nos cuidados de saúde primários, hospitalares e continuados — alinha-se com os princípios
do cuidado centrado na pessoa, com a transição de modelos orientados para o episódio agudo para abordagens
baseadas em trajetórias de cuidado, com a aposta na prevenção e na gestão da cronicidade, e com a promoção
de maior equidade territorial e social.4,13 Mais do que uma inovação organizacional, trata-se de uma escolha
ética e estratégica.
A evidência disponível é clara ao demonstrar que os modelos assistenciais tradicionais permanecem
desajustados face à complexidade da cronicidade. O cuidado centrado na pessoa, a coordenação e a organização
longitudinal dos cuidados são reconhecidos como pilares essenciais para responder às necessidades das pessoas
em situação crónica e complexa; contudo, a sua tradução efetiva em decisões políticas, organizacionais e
formativas continua a revelar-se insuficiente.
Neste contexto, o enfermeiro gestor de caso afirma-se como uma resposta coerente com os princípios do
cuidado centrado na pessoa e com as exigências da gestão da complexidade em saúde. A consolidação deste
papel exige, porém, investimento deliberado em formação específica, desenvolvimento de competências
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avançadas e reforço da investigação aplicada, capaz de avaliar de forma sistemática modelos de intervenção,
resultados em saúde e impacto organizacional em diferentes contextos assistenciais.
Num sistema de saúde pressionado pelo envelhecimento, pela multimorbilidade e por recursos finitos, persistir
em respostas orientadas para o episódio agudo é perpetuar um desajuste amplamente reconhecido. Ao
reorganizar os percursos de cuidado e reforçar a coordenação longitudinal, a gestão de caso liderada por
enfermeiros constitui uma resposta com impacto demonstrado na eficiência do sistema de saúde, contribuindo
para a redução da utilização não programada dos serviços, para uma alocação mais racional de recursos e para
a criação de valor em contextos de cronicidade complexa.
Palavras-chave
Gestão de caso; Enfermeiro gestor de caso; Doença crónica; Multimorbilidade; Continuidade de cuidados;
Cuidado centrado na pessoa.
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